Anmeldung zur COVID-19-Impfung

Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig und wahrheitsgemäß aus

Bitte geben Sie unbedingt an, ob Sie sich für eine Erst-, Zweit-, Dritt- oder Viertimpfung anmelden. Bei Auffrischimpfungen nennen Sie bitte das Datum der letzten Impfung.

Vorname:

Nachname:


Geburtsdatum (bitte achten Sie auf das korrekte Geburtsjahr):


Telefonnummer:


E-Mail:


Weitere Angaben:


Wir werden Ihre Angaben prüfen und uns mit Ihnen in Verbindung setzen, wenn wir Sie eingeplant haben. Von telefonischen Nachfragen bitten wir abzusehen, da diese unnötig unsere Leitung blockieren. Wir werden Sie kontaktieren, sobald Sie an der Reihe sind.

Download Aufklärungs-
und Einwilligungsbogen
BioNTech-Impfstoff